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呼吸系统疾病(5)

时间:2017-08-07 09:19 作者:admin 点击:

  3.实验室及其他检查:

  (1)结核菌检查:是确诊肺结核最特异性方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检快速简便,抗酸杆菌反应呈阳性,肺结核诊断基本可确立。 (2)影像学检查:胸部x线检查可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。x线对各类结核病变的透过度不同,通过x线检查大致能估计结核病灶的病理性质,并能早期发现肺结核,以及判断病情发展及治疗效果,有助于但也不能仅凭x线检查轻易确定肺结核的诊断,决定治疗方案。必须指出,不同病因引起的肺部病变,可能呈现相似的x线影像。x线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性,可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细小病灶,并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的常见X线表现包括:纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高,边缘清晰的斑点、条索或结节;浸润性病灶,表现为密度较淡、边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶,表现为密度较高、浓淡不一,有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧,存在时间较长,且有多种不同性质病灶混合存在及肺内播散迹象。

  凡x线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、于酪样肺炎、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外),均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪样病灶及纤维硬化灶等,均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性,在未达到完全增殖或纤维钙化时,均仍应考虑为活动性。胸部cT检查对于发现微小或隐蔽性病变、了解病变范围及病变鉴别等方面均有帮助。

  (3)结核菌素试验:是诊断结核感染的参考指标,是结核病综合诊断中常用手段之一,有助于判断有无结核菌感染。结核菌素有粗制品旧结核菌素(DT)和纯蛋白衍生物(PPD)两种。我国现多用DT。一般以l:10000稀释液(1u)或1:2000稀释液(5u)0.1mL,于前臂曲侧皮内注入,以72小时局部皮肤硬结为准。硬结直径在5mm以下者为阴性,6~10mm为阳性(+),11~20mm为(++),21mm以上者为(+++),伴有水泡形成者为(++++),属强阳性反应。结核菌素试验阳性反应只表明机体受过结核菌感染,一般来说反应强弱与病灶范围及活动性并无平行关系,其临床意义除广泛用于调查人群感染率以外,也用于诊断。应注意以下几点:

  ①未感染结核菌者,结核菌素反应呈阴性。

  ②卡介苗接种6~12周后,反应由阴性转阳性,但硬结一般不超过15mm。

  ③原发综合征患者,因机体变态反应性高,反应常呈强阳性。

  ④城市儿童和成人大多数曾有结核菌感染,若呈一般阳性反应,诊断价值不大。如l:2000稀释液,若呈阴性,诊断非结核疾病的可能性大。但1:10000浓度的结核菌素试验若呈阳性反应,常表示体内有活动结核病灶。

  (驴岁以下儿童结核菌素试验若呈强阳性反应,亦视为体内有活动性病灶。

  ⑥当机体处于免疫缺陷状态,如年老、患慢性病、极度衰弱、恶性肿瘤患者,或使用免疫抑制剂、传染病或重症结核患者,皆可出现阴性结果。

  ⑦非典型分支杆菌病感染亦可引起阳性反应,为交叉反应,无法与结核病反应区分。

  ⑧若使用的结核菌素稀释液过期、变质,可出现假阴性反应。

  (4)其他检查:

  ①结核病患者血象通常无变化,严重病例常有继发性贫血,急性粟粒型肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应。

  ②血沉增快常见于活动.性肺结核,但无特异性诊断价值。

  ③纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查,以及取活组织作病理检查等,均有重要诊断价值。

  三、诊断

  痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据,亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌,故应连续多次查痰。x线检查是诊断肺结核的必要手段,对早期诊断,确定病变部位、范围、性质,了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。胸部cT扫描对进一步查明病灶性质、病灶与纵隔、胸膜的关系,或探查纵隔部位有无隐性淋巴结肿大,隐性胸膜病变以及鉴别诊断,均有一定价值。在临床诊断中,我国现用的分类法包括肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归四种。

  1.肺结核分为五型:I型,原发性肺结核;Ⅱ型,血行播散型肺结核;Ⅲ型,浸润型肺结核;Ⅳ型,慢性纤维空洞型肺结核;V型,结核性胸膜炎。

  2.病变范围及空洞部位:按右、左侧,分上、中、下肺野记述。

  右侧病变记在横线以上,左侧病变记在横线以下。一侧无病变者,以“(一)”表示。以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者,在相应肺野部位加“0”号。

  3.痰结核菌检查:痰菌阳性或阴性分别以(+)或(一)表示,以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。患者无痰或未查痰者,注明“无痰”或未查。

  4.活动性及转归:在判定肺结核的活动性及转归时,应综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及疾菌等。按肺结核病的活动程度可将其分为三期:

  (1)进展期:应具备下述中的一项。新发现的活动性病变,病症较之前恶化、增多,新出现空洞或空洞增大,痰菌反应呈阳性。

  (2)好转期:具有以下一项为好转。病灶较前吸收,空洞闭合或缩小,痰菌转阴。

  (3)稳定期:病变无活动性改变,空洞闭合,痰菌反应连续呈阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上。如空洞仍存在,则痰菌反应需连续呈阴性1年以上。

  开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者,其痰中经常有结核菌排出,具有较强的传染性,故必须隔离治疗。

  活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变,如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型结核,临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核,其中进展期患者除少数外,几乎均有排菌。部分好转期患者亦仍排菌,均属开放性肺结核。另一部分好转期患者痰菌阴性反应则不属开放性。活动性肺结核凡痰中排菌均需隔离治疗。

  稳定期患者属非活动性肺结核,列为初步临床治愈;若经观察2年,病变仍稳定与痰菌持续呈阴性,可视为临床治愈;如仍有空洞存在,则需观察3年以上,如无变化,亦可视为临床治愈。

  肺结核需与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢支等疾病相鉴别。

  四、治疗

  1.加强营养,适当休息及对症处理。

  2.药物治疗:目前国内使用最多的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨水杨酸钠、乙胺丁醇和氧氟沙星。吡嗪酰胺的使用日益受到重视。利福平对细胞内、外繁殖活跃或缓慢的结核菌、干酪病灶内近似休眠的菌群均有快速杀灭作用。异烟肼的作用与利福平相似,且肺内浓度高,能通过血脑屏障,也能积聚在干酪病灶内。链霉素对在空洞中、细胞外生长繁殖旺盛的结核作用强大。吡嗪酰胺对处于吞噬细胞内酸化环境中、繁殖缓慢的结核菌有独特的杀灭作用。治疗方案需依据病理情况、药物特点合理制订。

  (1)标准治疗方案:我国长期使用的标准治疗方案由异烟肼、链霉素、对氨水杨酸钠(现多以乙胺丁醇代替)组成。疗程为18~24个月,最短1年。遵循治疗五项原则,即早期、联合、适量、规律、全程,可收到满意的治疗效果。但因疗程长,患者不易配合,药物杀菌力不够强,仍有一定复发率。

  (2)短程治疗:以疗效高、患者易坚持、药物副作用小等优点而逐渐推广,初发现痰菌阳性的患者是短程治疗主要适应症。短程治疗以利福平、异烟肼为主,酌情加用链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。治疗开始的2~3个月属强化治疗阶段,三药并用,重症也可四药并用。巩固阶段选用两种药,疗程以9个月为宜。初治患者痰菌涂片检查及培养均呈阴性者,疗程也需6个月。疗效考核以痰菌阴转为主,参照x线检查所见。

  (3)强化治疗加巩固期的时歇疗法:适于病情轻、痰菌阴性者。最初2~3个月强化阶段内并用药物,每日服用,巩固期间歇服药,即每周服药2天,巩固期长短酌情而定。除氨硫尿外,其他药物均可用于间歇疗法。但利福平问歇应用易发生过敏反应,故少用间歇法。

  (4)复治方案:初治失败,痰菌仍呈阳性反应,病灶进展或旧病复发恶化,对常用药物产生耐药者,皆列为复治对象。治疗方案要加以调整。根据病灶性质、排菌程度、以往用药的种类及剂量、药物毒性、副作用、机体免疫状态、耐药试验结果确定复治方案。

  3.肾上腺皮质激素的应用:为减轻中毒症状,改善全身情况,加速渗出病变吸收和防止粘连,对急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎、浆膜结核等,在使用强有力抗结核药物的同时,短期应用皮质激素有一定好处。使用激素后损害机体免疫反应。若不按上述办法,病情反会恶化。

  4.外科手术治疗:由于药物治疗疗效提高,需手术治疗的病例明显减少,手术的适应症:

  (1)纤维厚壁空洞:长期痰菌阳性反应,药物治疗失败而病变又局限于一叶或一侧。

  (2)痰菌虽阴转,但并发肺不张、结核性支气管扩张、反复大咯血或反复感染。

  (3)直径在3cm以上的结核球,或难以和肺癌相鉴别者。

  (4)结核性脓胸、支气管胸膜瘘。

  5.并发大咯血的治疗:肺结核空洞常损伤肺血管而造成大咯血。大咯血系指每次咯血量在200毫升以上者。大咯血的主要危害是易引起窒息,要积极防治。

  (1)意识清醒的患者,取患侧卧位,鼓励把血咯出。解除顾虑,禁用大量镇静、镇咳药。

  (2)无高血压、冠心病、妊娠的患者,用一定比例的脑下垂体后叶素加生理盐水缓慢静脉推注,6小时后必要时可重复使用。

  (3)输少量新鲜血液。

  (4)若出现呼吸困难、紫绀、明显痰呜、咯痰不畅、烦躁不安,均为窒息早期征象,宜做好抢救准备。

  (5)窒息发生后,立即用粗导管插入气管内吸引。对无力咯出血痰者或无法充分吸引时,行气管插管或气管切开术,彻底吸除血痰,保持气道通畅。同时给高流量氧气吸人。

  (6)以支气管动脉栓塞术控制大咯血是迅速有效的止血方法,作为急救措施近年应用渐多。

  (7)大咯血后易发生肺结核的支气管播:敞或肺部继发感染,应短期内使用抗生素并加强药物治疗。

  五、预防

  1.早期发现患者,彻底治疗。

  2.接种卡介苗:卡介苗为无致病力的治菌苗,接种后使未受过结核菌感染的人接受一次人工感染,产生获得性特异性免疫力,出现结核菌素试验的阳转,免疫力可维持数年;必要时复查结核菌素试验后可进行复种。卡介苗皮内注射为标准接种法,新生儿、婴幼儿、青少年以及结素试验呈阴性者为接种对象。

  3.药物预防:结核菌素反应为强阳性的儿童、青少年,与排菌患者密切接触者,患有非活动性肺结核需长期应用免疫抑制剂、放射治疗或合并糖尿病、妊娠、营养不良者,给异烟肼口服,老年人、肝病患者慎用。

呼吸系统疾病(5)

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