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15 朱良春 慢性肝炎证治心法

时间:2018-01-29 01:58 作者:admin 点击:

  朱氏擅长内科杂病,对肝炎的治疗及虫类药物的应用,尤具心得。朱氏认为慢性肝炎在病机方面有正邪虚实之异,伤阴损阳之别,在气在血之辨;在治法上则应分施疏肝、柔肝、养阴、扶阳、理气、化瘀诸法,并自制柴胡疏肝散、疏肝益肾汤、复肝丸等历用不爽的方药。

15 朱良春 慢性肝炎证治心法

  一、疏肝与养肝

  肝病之证治,头绪纷繁。清代治肝大家王旭高就总结出治肝30法,朱氏认为疏肝与养肝是治疗肝脏疾病的基本大法,这是以肝脏的生理功能为理论基础的。

  肝为藏血之脏,其体柔,主疏泄,性喜条达,对人体气机的运行有着重要的调节作用。但其为病则显露出刚强之性,故古人曰“木曰曲直”。肝属厥阴,但中寄相火,易于化火动风,所以前人用“体阴用阳”来概括它的生理功能。肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的。肝血充沛,肝体不燥,则疏泄有度;若肝血不足,肝气有余,则易于横逆致变。“肝体愈虚,肝用愈强”,前人的这一论点是准确的。

  疏肝法是理肝“用”的一种方法,凡肝脏“曲”而不“直”者宜之。养肝法是濡养肝“体”的一种方法,凡肝脏“直”而不“曲”者宜之。“疏”与“养”是中医治疗学动静观的体现。

  历代典籍的治肝方剂,纯用疏肝药或养肝药是少见的,疏养结合则是普遍规律。如四逆散,在疏泄中不忘柔养。一贯煎是柔养肝体之要方,于柔养中不忘疏泄。应注意的是,柴胡与川楝虽同为疏肝药,但柴胡其性升疏,川楝功在泄降;一般肝气郁结,阴伤未著者,取柴胡;若肝郁化热,肝阴已伤,取川楝,取其清肝止痛,用量需稍重,—般用20克为佳。当然,肝阴已伤,肝郁较甚者,柴胡不是绝对不能用,如清代高鼓峰,就有柴胡与生地并用的方法。

  慢性肝炎证见情怀悒郁,胸闷不舒,欲嗳不爽,两胁胀痛,食欲不振,舌苔薄腻,或上有垢浊,脉弦或濡滑,为肝失疏泄,影响脾胃运化功能,湿浊内阻,气机不畅。其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说,以疏肝为主,参用健脾和胃之品,可选用柴胡疏肝散(四逆散加制香附、川芎)化裁,加蚕沙以泻浊;薏苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热,小溲色黄者,去川芎,加栀子、蒲公英清泄之。若久病伤阴,证见烘热体倦,口干思饮,两胁疼痛,情绪易于激动,大便干结,舌红,苔少而干,脉弦略数,当以柔养为主。因肝肾同源,肝阴受损日久,势必下汲肾阴,此类证候特点是伴见肾阴亏虚,养肝需参益肾,方能提高疗效,常取高鼓峰舒肝益肾汤化裁。此方是六味地黄汤加柴胡、白芍而成。既可养肝益肾,又能达肝郁、泻湿热;唯方中萸肉有温助肝阳之弊,不防删去,加女贞子、旱莲草清滋之品。或阴虚不耐柴胡升疏者,可用川楝、生麦芽、白蒺藜代之。乌鸡白凤丸移治肝肾两亏之慢肝而肝功能异常者,可降低转氨酶及麝浊,升高白蛋白。

  二、扶正与祛邪

  慢性肝炎多由急性肝炎演变而来,而湿热、疫毒又是导致急性肝炎之上因,所以驱邪是慢肝治疗中的重要环节。但不可把驱邪机械地理解为清热解毒。一味追求降低肝功能指标,则是片面的。按照中医学的观点,“邪之所凑,其气必虚”,“至虚之处,便是容邪之所”,可见慢肝的病理变化,离不开邪正之纷争,治疗也必须正确地运用扶正祛邪,或在祛邪中不忘扶正的指导思想。慢肝多属虚实挟杂,正虚多由实邪流连日久而来,只有肝气得舒,脾胃才能健运;瘀血得去,新血才能化生,故应攻补兼施,权衡适度,始收佳效。

  慢性肝炎用补法,必须在明确病位的基础上,区别其为阴虚,抑为刚虚,方能对证下药。凡阴虚者,宜补而兼清;阳虚者,宜补而兼温,病由肝而起,传脾而盛,传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度,可以测知病情之轻重。

  凡肝脾阴伤,证见爪甲少华,口干溲黄,烘热肢软,纳谷不馨,食后胀闷不适,大便干结,两胁胀痛,舌红苔少,脉细略数者,当以养肝濡脾为主,参以和中助运之品。此证不宜用参、芪温补,用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主(一般用30克),配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等,佐以川楝、木瓜、生麦芽等为基本方,随证化裁。气阴两伤,可重加太子参。方中黄精滋养生津,平补肝脾肾;木瓜酸能生津,又可利肝,且能入脾消胀,为治阴伤平木横之良药,均值得选用。

  慢肝伤阴最多,但亦有伤及肝阳者,阳虚气弱,则肝用不及。其主要临床表现为疏泄无力,证见面色灰滞,气短乏力,不耐疲劳,稍劳则精神倦怠,纳谷乏味,食后腹胀,大便干溏,小溲时黄,脉弦细,舌质淡,苔白。阳虚往往有怯冷表现,临床不难辨识。对肝气虚的治疗,黄芪是补肝气的良药。朱氏治肝气虚者,亦喜重用黄芪(30~60克),配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生姜、大枣为基本方(当归补血汤合桂枝汤加味)。若阳虚怯冷,则加鹿角胶、附子、仙灵脾。临床上还可见到,病人既有肝阳虚衰,又有疫毒深藏,除上述见症,伴见口干、溲赤,此时,不妨温阳与解毒并进,可在上方基础上加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。

  慢肝进一步发展,还会出现肝肾经血亏损、症积。患者面色晦暗,肌肤甲错,胁肋刺痛,肝脾肿大,质较坚硬,伴见肝掌、蜘蛛痣,舌见紫色或瘀斑,脉细弦,妇女月经量少或闭经。检查肝功能可见白蛋白、球蛋白倒置,免疫功能低下。此时,单纯使用扶正或攻坚破积一法,都不能吻合病机。多年来,朱氏使用自拟之“复肝丸”尚称应手。1963年,此丸临床应用在《中医杂志》披露后,各地重复验证,证明其对慢肝癖积及早期肝硬化,确有改善症状与体征、促进肝功能好转的疗效。

  处方:红参须、参三七各40克,地鳖虫、紫河车、穿山甲、姜黄、郁金、鸡内金各100克,研极细末,另用虎杖、石见穿、糯稻根各250克,煎成浓汁,与上药粉泛丸如绿豆大,每服3克,1日2次,食前服。1个月为1疗程,一般服2~3疗程,可获治愈。本方补不壅中,攻不伤正,小量常服,确有使瘕积潜移默消,肝实质改善与恢复。但是对于肝胆湿热壅遏,转氨酶明显增高者,此丸不宜早用,必待湿去热清,方可斟酌用之。

  三、在气与在血

  对慢肝之各种证候,区别是在气分或在血分,有利于把握病理层次,故不容不辨。在气,指慢肝因气机失调所导致的一系列病理变化,如肝气郁滞,湿热壅遏,或脾虚气弱,湿浊不化等。前者,可选用小柴胡汤加枳壳、栝楼皮、郁金(宜大量,一般用30克,可使转氨酶迅速下降,并有利于肝脏之回缩)宣通气机,薏苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿。后者,当取补中益气汤为主方。方中妙用升麻、柴胡二味,柴胡除升阳外,兼有疏肝作用,升麻宜生用,意在兼以解毒,故慢肝以脾虚为主要见证者,选此汤为优。

  所谓在血,是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化,或气滞以致血瘀,或热毒入血而耗血动血,而病程已久,正气不足,湿热病邪混入血络之中,亦属于血分之证治范围。

  慢肝以肝脾虚损为本,血瘀为标,其血瘀之表现,主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。气虚血瘀,用黄芪配莪术,山药配鸡内金。其中黄芪、山药均需重用至30~60克。随证加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血瘀,当养阴化瘀,软坚散结。可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵闾子等。热毒入血,有出血倾向者,往往鼻衄、齿衄时见,口干口苦,或伴见午后低热,夜有盗汗,或大便干结难解,舌质红,苔薄黄,脉弦带数。亟当清营解毒,可取犀角地黄汤为主方,其中犀角可用水牛角代之,用量30~60克,其效始显。随证加用大小蓟、贯众、白薇、枸杞子、女贞、旱莲、鳖甲等。若热毒耗灼真阴,大便干结,可暂加大黄泻热通腑。

  久病则入络。其特点为肝区疼痛,牵及背部,舌质有紫气,苔薄腻,脉弦涩,肝功能长期不正常。可用《金匮要略》旋覆花汤为主方,取茜草代新绛。药选旋覆花、茜草、丹参、泽兰、柏广仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。不效,需参用虫类药。朱氏选用九香虫、全蝎、参三七各等分,研细末,装胶囊,每服5粒,1日3次,收效甚佳。

  此外,在治疗慢性肝炎时,须注意下列几个问题:

  1.关于转氨酶阳性问题:肝炎的病理变化,与湿热、疫毒、肝郁、脾虚、血瘀均有密切关系,除应坚守“辨证审因”,“因病论治”原则外,下方可供参后使用:

  生黄芪20克,鸡骨草、白花蛇舌草、虎杖、丹参各30克,夏枯草、贯众、甘草各10克,每日1剂,水煎服,多数可以阴转。

  2.关于降低转氨酶的问题:除应坚守辨证论治原则外,单味药和经验方亦可参考:①用五味子粉或五味子制剂,颇有佳效,但常有1\/3的患者出现反跳现象,若继续使用,仍然有效。凡苔腻、脘胀、纳呆者,暂不宜使用,或先服健脾渗湿之品,待脾健湿化后,再服为宜。②夏枯草、虎杖、垂盆草、龙胆草等用于湿热偏盛者为宜,或于辨治方中加入生白芍、生山楂,对转氨酶持续不降者也有佳效。

  3.关于长期黄疸不退问题:对慢肝黄疸长期不退者(胆汁郁积型),常用大黄、丹参、莶草(需用30~45克)为主,随证加味。

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